טופס פנייה למוקד אזרחים ותיקים

פרטי האזרח הוותיק

* שם פרטי:

* שם משפחה:

* מספר זהות:

* שנת לידה:

טלפון נייח:

* טלפון נייד:

דוא"ל:

אימות דוא"ל:

שים לב, לצורך קבלת אישור פנייה ומעקב טיפול יש להזין מספר טלפון סלולרי ודוא"ל

שדות עם * הינם שדות חובה

אני פותח פנייה עבור אזרח ותיק

אני מאשר דיוור לכתובת המייל ומספר הטלפון שנרשמו מעלה

איש הקשר מטעם הוותיק

* שם פרטי:

* שם משפחה:

* טלפון לחזרה:

דוא"ל:

אימות דוא"ל:

פרטי הפנייה

* נושא:

* מהות הפנייה:

מדינת ישראל - המשרד לשוויון חברתי