מדינת ישראל - המשרד לשוויון חברתי

טופס שאלון והסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי

מספר טופס (טרם נשלח)

תאריך פתיחת טופס

פרטי המגיש

*שם פרטי:

*שם משפחה:

*מספר זהות:

*שנת לידה:

*שם האב:

*ישוב:

*כתובת:

פרטי קשר

טלפון:

*טלפון נייד:

*דוא"ל:

אימות דוא"ל:

*הגשה במסגרת פרוייקט

*הסכם במסגרת

פרוייקט	הסכם במסגרת
הקשר הרב דורי
והדרת
כיתות ותיקים
מיזם לאומי להתנדבות
נותני שירותים
סטודנטים

הצהרה

אני מעוניין להתנדב בפרויקט שמבוצע במסגרת המשרד.

* אני החתום מטה מצהיר בזאת שידוע לי כי לצורך השתתפותי בפרויקט של המשרד לשוויון חברתי, עליי לעבור בדיקה ביטחונית ואני נותן הסכמתי על פי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנות השבים תשמ"א – 1981 (להלן: "החוק"), כי יימסר לנציג המשרד לשוויון חברתי המוסמך מידע המצוי אודותיי במרשם הפלילי כמשמעותו בחוק זה. יובהר כי הסכמתי זו חלה גם על מסירת מידע פלילי לגורם הנ"ל מזמן לזמן לצורך ביצוע מעקב תקופתי אחר שינויים שחלו במידע הפלילי אודותיי. ידוע לי כי לפי סעיף 12 ב' (3) לחוק בהסכמתי זו הנני מוותר/ת מראש בזאת על קבלת הודעה בדבר מסירת המידע.

בהגשת הטופס ישלח אלייך מסרון מנמען FormApprove לטלפון הנייד לצורך אימות. הינך נדרש לאשרו כדי להשלים את שליחת והגשת הטופס לשם בחינת מועמדותך.