סטטוס בקשת קבלת תעודת אזרח ותיק

* יישוב:

* כתובת:

* מספר טלפון:

כתובת דואר אלקטרוני:

* תחומי עניין:

* קראתי את תקנון מועדון הצרכנות לאזרחים הוותיקים "שלישי בשלייקס פלוס", אני מסכים לתנאיו ומתחייב לפעול בהתאם למפורט בו

* אני מאשר למועדון ו/או למי מטעמו לקבל ולהחזיק מידע רלוונטי אודותי הנדרש לצרכי תפעול המועדון, מתן הטבות וקביעת זכאויות. ככל שיש בידי תעודת אזרח ותיק הכוללת פס מגנטי אני מאשר להפעיל את הפס המגנטי כאשר ידוע לי כי בעת השימוש בפס המגנטי עבור הטבות של המועדון עוברים הנתונים למועדון, וכן אני מאשר לספקים ונותני השירותים למסור לחברה מעת לעת מידע כאמור כמפורט בתקנות המועדון אשר הסכמתי לתנאיו

אני מאשר לשלוח אליי מידע בדואר אלקטרוני, דיוור כתוב וכל אמצעי אחר לרבות בדרך של מיסרון לפי המפרטים שמסרתי כל עוד לא אורה אחרת.